本会議報告
2007年12月4日（火）～12月18日（火）
平成１９年１２月 八戸市議会定例会一般質問のご報告
| ① 財政について | ①-１ 地方公共団体財政健全化法について |
| ② 市民病院について |
②-１ 助産師の業拡充＆セミオープンシステム ②-２ DPCについて |
| ③ 福祉行政について | ③-１ 小規模多機能型居宅介護事業所 |
| ④ 防災行政について | ④-１ 観光客の帰宅支援 ④-２ 災害時要援護者支援事業について |
② 市民病院について
～ 助産師の業務拡充＆セミオープンシステム ～
妊婦が受け入れ拒否され、母子共に命を落としてしまうという、という
起きてはいけない事件が起こったことはまだ、皆さんも覚えてらっしゃると思います。
その理由には、
産科医不足や分娩可能な病院が減少 （激務に加え、訴訟が多い分野である）、
また妊婦健診を一度も受けることなく分娩に臨む妊婦さんがいる
（カルテや受診データがないと緊急受け入れは難しい・健診料が高い）
などという理由が挙げられます。
今回、私が注目したのは産科医の業務を軽くするということです。八戸市の市民病院の分娩取り扱い件数は、
- 平成１７年度：４８９件
- 平成１８年度：５５７件
個人病院があることが大きな要因だと考えます。
助産師とは、国家資格でたくさんの専門的業務を認められています。ある個人病院で内診行為を認められていない看護師が内診行為をしていたという事件が起こった一方で、 総合病院の助産師は、産科医が多くの業務を担当するため、 簡単なケアやお産の介助を担当することが多く、 許されている、内診行為、妊婦健診などをしたことがないというケースが多いということです。
そこで、市民病院での助産師への研修体制の整備や業務拡充について今後どのように対応していくのかお示し願います。
セミオープンシステムとは・・・
- 初診は市民病院で。
- 妊娠経過が順調であれば妊婦健診は、待ち時間が少ない個人病院で。
- 大きなリスクが伴う分娩はマンパワーや設備が充実した高度医療施設で。
- 産後相談や健診は個人病院で。
というシステムで、
産科医不足の解消や誰にでも不測の事態が起こりうる出産をより安全に行えるようにと、
欧米や日本の首都圏では積極的に導入されています。もちろん、このシステムの趣旨を理解し賛同する方のみに適用します。１９年２月から市民病院でも導入されているこの制度は、
近隣の医療施設との連携が不可欠ですが、
市内でこのシステムに登録している施設はどれくらいあるのか、
１９年２月からの成果とあわせて今後の取り組みについてお示し願います。
助産師の業務拡充についてお答え申し上げます。
助産師への研修についてのご質問ですが、新採用の助産師につきましては、先輩助産師立会いの下に、 分娩５０例を目途に院内で実務研修を行っております。
また、各種団体が開催するセミナーや研修会に派遣し、助産師の資質向上を図っております。
次に、今後の助産師の業務拡充の対応についてのご質問ですが、
安全で安心して子どもを産み育てる環境の整備は重要な課題であり、 産科医が不足する中、助産師が果たせる役割は大きいと理解しております。
これまでも当院の助産師は、妊産婦健診の介助、正常分娩の介助、異常分娩時の医師のサポート、 また育児指導などのきめ細やかなサポートを行って参りましたが、今後も、助産師の業務拡充について検討して参ります。
次に、セミオープンシステムについてお答え申し上げます。
産科セミオープンシステム
共通診断ノート
当院では、平成１９年２月から妊婦の 診療情報を連携医療機関と共有する 「共通診療ノート」 を発行 し、産科セミオープンシステムの運用を開始しました。
このシステムは、普通の妊婦健診は連携している近くの開業医で、お産は医療体制の整った当院の周産期センターを利用するもので、 異常があるときは優先的に対応できる体制 を整え、安全・安心な出産ができるようにしております｡
このシステムの運用により、 地域の産科医師不足に効率的に対応できるとともに、地域の医療連携を推進 する上でも有効な方法だと考えております。
当システムには、 分娩を現在休止している市内の産婦人科のうち、２医療機関が参加しており、 当院の妊婦の約50％の方が利用しております。
今後の取組みとしては、産科医師不足がしばらく続くことが予想される中で、 地域の限られた医療資源の有効活用を図る観点からも、医療機関の機能分担を再確認し、 地域に根ざしたシステムになるよう努めて参ります。
助産師による母乳ケアをされているようですが、 一般的な助産師外来と同様に妊婦の精神面にも負担の少ない取り組みをしているとのことで、 今後とも力を入れていただきたいと思います。
しかし、まだ助産師に認められている業務が生かしきれていないように感じます。
助産師には、超音波検査や内診、妊娠各期の指導や育児相談など
多岐の業務に携わることが認められていますし、
さらに助産婦が女性ということで、医師には話せない悩み事も気軽に話すことが出来る
など家庭的な心のケアが期待されます。
また、正常分娩に関しては産科医の立会いがなくても助産師が行うことが出来ます。
市民病院で取り扱う分娩の割合は全分娩の６割前後が正常分娩でありますし、産科医の負担を減らすためにも助産師の能力や専門性を伸ばし 最大限に生かせる体制を進めていただくように要望いたします。
また、セミオープンシステムについてですが、
積極的なご意見ありがとうございます。
自治体病院関係者は高度・特殊・先駆的医療など、良質な医療提供体制を守るため、 地域における医師不足解消や病院経営の健全化に、最大の努力を持って積極的に取り組まなければなりません。
地域連携パスが診療報酬として適用されるなど、今後産科だけにとどまることなく、 病診連携や医療施設や医師のセンター化が本格的に重要視されてきます。
青森県立中央病院でも県の基幹病院として高度医療を重視し、総合病院からの転換として 疾患別に治療するためのセンター化を推進することを決定しました。
よって県内医療施設の機能分化が進み、患者の動向が変化することも考えられます。
セミオープンシステムの登録医療施設を増やしていくと共に、 中核病院として地域の医療機関との連携をさらに強めていただき、セミオープンシステムの周知につとめ、 何よりも、妊産婦自身が希望する医療機関や産み方を選択できる体制を実現 していただきたいと思います。
② 市民病院について ～ DPCについて ～
DPCとは医療施設での支払い方法のひとつです。
わかりにくくて聞きなれない言葉が多いので詳しく説明させていただきます。
＜出来高払いとDPCの医療費計算方式ついて＞
～ デメリットや留意点 ～
① 診療行為を行った分だけ収入になるため、診療過剰に陥りやすい。
| 例 | 注射：○円、指導：○円、薬１：○円、薬２：○円などと、 一つ一つの診療行為に値段がついているため、 利益のためにいらない治療や薬を出す可能性がある。 |
② 医療の質や効率性の評価が必ずしも経営に反映されない。
| 例 | ①の結果、多くの診療行為をした方が経営がよくなり、 診療報酬として認められていない相談やケアをして安価でいい治療を行っていても収入になるとは限らない。 |
～ デメリットや留意点 ～
① 病名や症状による定額報酬のために、医療の質を落としてしまう可能性がある。
| 例 | ○○という病気で△△の治療行為を行っても行わなくても同じ収入になるからと、 必要な行為をしない可能性がある。 |
② 病名によって、標準的な治療やサービス、入院期間が決まっている（基準）ため、
個人個人に合わせた繊細な対応がしにくくなる。
③ 入院したての重病時や手術の為の入院へ加算が多いので、入院期間が短縮する為、 手術後など療養期を過ごす療養病床やリハビリ施設の確保や他の施設との連携が必要。
| 例 | 松総合病院に入院中のAさんの手術は成功して元気になってきたが、 リハビリのためのあと３ヶ月の入院が必要だから、竹リハビリ施設に転院する。 松総合病院と竹リハビリ施設は日ごろから連携しているので連絡が取りやすく早期転院が可能だった。 |
これらのデメリットへの対策は整っているのか、その取り組みについてお示し願います。
ＤＰＣ導入についてお答え申し上げます。
ＤＰＣとは、急性期の入院医療について標準化を進めるために導入された制度で、
診断名と処置や手術等の組み合わせによる診断群分類のことで、一般病棟の入院患者様を対象とし、 分類毎に1日当たりの定額医療費が定められた包括医療費制度です。
この制度の対象病院は、平成１５年度に大学病院等の８２病院でスタートし、
平成１８年度には３６０病院にまで増加しました。
当院は平成１８年度から調査に参加しており、平成２０年度には対象病院になる見込みです。
ＤＰＣのメリットは医療の標準化で、全国共通の診断群分類により診療行為を比較することで、 地域又は病院間で格差のある診療内容を最適化し、医療の質を向上させることが可能となります。
また、標準化により診療の効率化が進み、在院日数は短縮する傾向にあります。
平成１５年度に参加したＤＰＣ対象病院は、
平成１８年度にＤＰＣ導入前と比較して３．８７日短縮しております。
在院日数が短縮した場合、患者様には経済的負担の軽減や早い社会復帰が期待できますが、 病院経営面では病床回転率の増加による増収も期待されます。
「 定額報酬により医療の質が落ちないか 」 とのご質問ですが、
当院では、現在でも薬剤使用などを控えていますが、標準化により、 薬や検査等の整理が進む一方、医師の経験や判断に左右されず、標準的で効果的な治療方法を積極的に取り入れることで、 むしろ医療の質が向上するものと考えております。
次に、「 医療の標準化により最適な医療の提供が出来なくなる恐れはないか 」
とのご質問ですが、
重篤な患者様で、標準的な治療計画から逸脱する場合には、これまでと同様に、 患者様の状態に合った、最適な医療を提供して参りたいと考えております。
次に、退院後の引受先の体制についてのご質問ですが、
従来から地域医療支援病院として病院や診療所への紹介を促進しております。 平成16年度に27.5%だった逆紹介率が、平成19年度上半期で45.5%にまで上昇し、 医療連携は年々充実しているものと考えております。
今後も、更にスムーズな転院が図れるよう医療連携を強化し、公立病院として市民に最適な医療を提供できるよう、努めてまいります。